Wizyty domowe
Teleporady
Medycyna estetyczna
Toksyna botulinowa (botox)
Kwas hialuronowy (wypełniacze)
Wypełnianie zmarszczek i bruzd
Modelowanie i powiększanie ust
Stymulatory tkankowe
Modelowanie twarzy (wolumetria)
Mezoterapia igłowa
Osocze i fibryna bogatopłytkowa
Peelingi lekarskie chemiczne (kwasy)
Lipoliza iniekcyjna
O mnie
Poradniki
Kontakt
Menu
Wizyty domowe
Teleporady
Medycyna estetyczna
Toksyna botulinowa (botox)
Kwas hialuronowy (wypełniacze)
Wypełnianie zmarszczek i bruzd
Modelowanie i powiększanie ust
Stymulatory tkankowe
Modelowanie twarzy (wolumetria)
Mezoterapia igłowa
Osocze i fibryna bogatopłytkowa
Peelingi lekarskie chemiczne (kwasy)
Lipoliza iniekcyjna
O mnie
Poradniki
Kontakt
Zadzwoń
Skontaktuj się
Formularz – teleporady
Lekarz Eryk Wacka
›
Formularz – teleporady
W celu przeprowadzenia teleporady prosimy o wypełnienie tego formularza:
DANE I ZGODY SĄ NIEZBĘDNE DO UTWORZENIA DOKUMENTACJI MEDYCZNEJ
PESEL
Imię
Nazwisko
Numer telefonu
Adres email
Ulica zamieszkania i numer domu/lokalu
Kod pocztowy
Miasto
Krótki opis dolegliwości (niewymagane)
Wyrażam, zgodnie z art. 7 ust. 2 rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady UE 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. tzw. RODO, wyraźną i dobrowolną zgodę na przetwarzanie i zbieranie moich danych osobowych przez placówkę o nazwie Praktyka Lekarska Eryk Wacka, ul. Józefa Czapskiego 45, 66-100 Brzezie k. Sulechowa, w celu komunikacji dotyczącej korzystania z usług medycznych oraz na otrzymywanie, za pośrednictwem telefonii komórkowej i poczty elektronicznej, informacji dotyczących planowanych wizyt, jak również informacji o działalności prowadzonej przez placówkę o nazwie Praktyka Lekarska Eryk Wacka.
Oświadczam, że moja zgoda spełnia wszystkie warunki, o których mowa w art. 7 RODO, tj. przysługuje mi możliwość jej wycofania w każdym czasie. Zapytanie o zgodę zostało mi przedstawione w sposób wyraźny i zrozumiały oraz poinformowano mnie o warunku możliwości jej rozliczalności. Zostałem również poinformowany, że dane zbierane są przez placówkę o nazwie Praktyka Lekarska Eryk Wacka, ul. Józefa Czapskiego 45, 66-100 Brzezie k. Sulechowa, o celu ich zbierania, dobrowolności ich podania, prawie wglądu i możliwości ich poprawiania, oraz że dane te nie będą udostępniane innym podmiotom.
Oświadczam, że zapoznałem się z
Regulaminem
Świadczenia Teleporad i akceptuję go i zobowiązuję się do jego przestrzegania.
Jestem świadomy/a, że lekarz zastrzega sobie prawo do odmowy wydania recepty w przypadku braku wskazań medycznych oraz iż w ramach usługi lekarz może wymagać przedstawienia dodatkowej dokumentacji. Lekarz decyduje o tym, jaką terapię zastosuje u pacjenta oraz o czasie jej trwania.
Wyrażam zgodę na realizację usługi przed upływem terminu na odstąpienie od umowy. Potwierdzam, że zostałem/am poinformowany/a i przyjmuję do wiadomości, że po zrealizowaniu w pełni usługi przez przedsiębiorcę (w formie czatu lub w formie rozmowy telefonicznej na zasadach określonych w Regulaminie), utracę prawo do odstąpienia od umowy.
Wyślij
Skontaktuj się z Lekarzem